SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang tua/wali : ...............................
Tempat/Tgl. Lahir Orang tua/wali : .......................................
Nomor Telepon/HP Orang tua/wali : ......................................
Pekerjaan Orang tua/wali : ....................................
Alamat Orang tua/wali : ....................................
Yang merupakan orang tua / wali dari Calon Mahasiswa (nama universitas) :
Nama : ......................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Peserta : ...................................
Fakultas : .............................................
Program Studi : ...........................................
Nomor Telepon/HP : .........................................
Email : ..............................................
Alamat : .................................................
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali mempunyai penghasilan kotor dan penghasilan tambahan keluarga (gabungan suami dan istri), rata-rata sebesar :
Rp………….. / bulan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) kategori Kelompok Tertinggi.
............., .................. 2023
Materai
Orang Tua / wali,
(.....................................)